druk zawiadomienia o utworzeniu KWW

....................................., dnia ...... - ...... - 20..... r.

(miejscowość)

Komisarz wyborczy

w/we ………………….

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców
zamierzającego zgłaszać kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000 mieszkańców

Jako pełnomocnik wyborczy zawiadamiam, że w dniu ....... - ....... - 20.....r., niżej wymienieni obywatele mający prawo wybierania utworzyli Komitet Wyborczy Wyborców w celu zgłaszania kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000 mieszkańców w wyborach, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.

Nazwa komitetu

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy organ.

Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego albo w pierwszej kolejności litery „KWW”, a następnie nazwę lub skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Wykaz osób wchodzących w skład komitetu wyborczego

1.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

2.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

3.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

4.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

5.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

....

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Adres e-mail

Numer telefonu

Numer telefaksu

Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL*

Numer telefonu

Adres e-mail

Numer telefaksu

Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów do Rady ……………………………………

^{(nazwa organu i gminy)}

Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki:

TAK NIE**		oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
TAK NIE**		oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu przez niego wymogów, o których mowa w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,
TAK NIE**		symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej oraz elektronicznej;
Inne	…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pełnomocnik Wyborczy

Komitetu Wyborczego Wyborców

.........................................................

(podpis)

........................., dnia ......- .......-2018

* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

** Zaznaczyć właściwe

Strona nr ...

Załącznik nr 1

Strona nr ...