druk oświadczenia pełnomocnika KWW

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Numer ewidencyjny PESEL*

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego będącego jednocześnie Pełnomocnikiem Finansowym

Nazwa komitetu

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

w wyborach do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta ……………………, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.

Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym innego komitetu wyborczego, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

...................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego)

..........................................., dnia .............................. 2018 r.

(miejscowość)

* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Załącznik nr 3