informacja o złożeniu oświadczenia lustracyjnego

Załącznik nr 5

INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO

Ja .................. syn*/córka* .......... nr PESEL ..................

  ^{(imię i nazwisko)             (imię ojca)         (PESEL)}

informuję, że oświadczenie lustracyjne, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388) złożyłem*/złożyłam*

w dniu .................................................................

^{(data złożenia oświadczenia)}

do .....................................................................

^{(organ któremu przedłożono oświadczenie)}

w związku z ............................................................

........................................................................

................, .......           ..........................

    ^{(miejscowość, data)             (własnoręczny podpis)}

______

*   Właściwe podkreślić.