zgłoszenie do obwodowych komisji wyborczych- druk
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
do rad gmin, powiatów, sejmików województw oraz wyborach burmistrza
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień 16 listopada 2014 r.
|
Nazwa komitetu wyborczego
|
|
|
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) |
pełnomocnik wyborczy
|
osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
|
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat |
Gmina |
Miejscowość
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w |
|
|
Nazwa miasta/gminy |
|
|
Wykaz kandydatów na członków komisji K |
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
1 |
Szkoła Podstawowa Nr 1 w Dębnie ul. Marsz.J. Piłsudskiego 10 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
2 |
Gimnazjum Publiczne |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
3 |
Dębnowski Ośrodek Kultury |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
4 |
Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. J. Słowackiego |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
5 |
Szkoła Podstawowa nr 3 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
6 |
Filia Szkoły Podstawowej nr 3 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
7 |
Świetlica wiejska |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
8 |
Szkoła Podstawowa |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
9 |
Szkoła Podstawowa |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
10 |
Szkoła Podstawowa |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
11 |
Zespół Placówek Oświatowych |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
12 |
Świetlica wiejska |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
13 |
Szkoła Podstawowa Dargomyśl 102 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
14 |
Szpital w Dębnie sp. z o.o. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na radnych lub zarejestrowany został kandydat na wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).;
- w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
|
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie |
||||||||||||||||
|
Data zgłoszenia |
|
|
_ |
|
|
_ |
2 |
0 |
|
|
Godzina zgłoszenia |
|
|
: |
|
|
|
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
||||||||||||||||
Strona nr ......
Załącznik nr 2
Załączniki do pobrania
| Pobierz |
|---|
| Pobierz spakowane pliki |
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
| Akcja | Osoba | Data |
|---|---|---|
| Dodanie dokumentu: | Anna Szymczyk | 04-09-2014 09:15 |
| Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 04-09-2014 | |
| Ostatnia aktualizacja: | Anna Szymczyk | 17-10-2014 18:05 |
