druk -zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum, w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

Nazwa podmiotu uprawnionego

Zgłoszenia, działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuje

(zaznaczyć właściwe)

pełnomocnik

osoba upoważniona przez pełnomocnika

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL

Numer

telefonu

Działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum w

Nazwa

miasta/gminy

Wykaz kandydatów na członków komisji K

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

1

Szkoła Podstawowa Nr 1

w Dębnie

ul. Marsz.J. Piłsudskiego 10

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

2

Gimnazjum Publiczne
Ul. Jana Pawła II 1
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

3

Dębnowski Ośrodek Kultury
Ul. Daszyńskiego 20
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

4

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. J. Słowackiego
Ul. Zachodnia 4
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

5

Szkoła Podstawowa nr 3
Ul. Słowackiego 21
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

6

Filia Szkoły Podstawowej nr 3
Ul. Jana Pawła II 63
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

7

Świetlica wiejska
Różańsko 22
74-311 Różańsko

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

8

Szkoła Podstawowa
Ul. Jana Pawła II 85
74-404 Cychry

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

9

Szkoła Podstawowa
Sarbinowo 80
74-404 Cychry

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

10

Szkoła Podstawowa
Smolnica 20
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

11

Zespół Placówek Oświatowych
Barnówko 38
74-311 Różańsko

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

12

Świetlica wiejska
Oborzany 42
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

13

Szkoła Podstawowa Dargomyśl 102
74-404 Cychry

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

14

Szpital w Dębnie sp. z o.o.
ul. Kościuszki 58
74-400 Dębno

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

_

Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie

Data zgłoszenia

_

_

2

0

Godzina zgłoszenia

:

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie