druk oświadczenia o utworzeniu KWW

Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE

O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW

ZAMIERZAJĄCEGO ZGŁASZAĆ KANDYDATÓW
TYLKO W JEDNEJ GMINIE LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

Jako obywatele mający prawo wybierania:

1.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

2.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

3.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

4.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

5.

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

....

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer ewidencyjny PESEL*

oświadczamy, że w celu zgłaszania kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000 mieszkańców w wyborach, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r., tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców

Nazwa komitetu

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy organ.

Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego albo w pierwszej kolejności litery „KWW”, a następnie nazwę lub skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL*

Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów do Rady ……………………………………

^{(nazwa organu i gminy)}

Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców
L.p.	Imię - imiona	Nazwisko	Podpis
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
...

..............................................................., dnia ....................................................2018 r.

(miejscowość)

* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

1

strona nr .....

Załącznik nr ....