oświadczenie kandydata obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim

OŚWIADCZENIE KANDYDATA

— OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ NIEBĘDĄCEGO
OBYWATELEM POLSKIM

Dane kandydata na radnego

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzają-cego tożsamość

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie pełnię urzędu, który objęty jest zakazem łączenia funkcji z mandatem radnego.

Ponadto oświadczam, że nie zostałem(am) pozbawiony(a) prawa do kandydowania w państwie członkowskim Unii Europejskiej mojego pochodzenia.

Jednocześnie informuję, że mój ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej pochodzenia to:

Adres zamieszkania:	Miejscowość	Ulica		Nr domu	Nr lokalu
Kod pocztowy

...................................................

(podpis)

..........................................., dnia .............................. 2018r.

(miejscowość)

Załącznik nr 6